从“老三样”到“新四样”，芪苈强心胶囊书写心衰治疗新篇章

心力衰竭是多种原因导致心脏结构和/或功能的异常改变，使心室收缩和/或舒张功能发生障碍，从而引起的复杂临床综合征，是各种心脏疾病的严重表现或晚期阶段。尽管在过去三十年间，心衰的诊治取得了不少进展，但患者的死亡率和再住院率仍居高不下。
在我国，随着人口老龄化加剧、各种慢病发病呈上升趋势、医疗水平的提高使心脏疾病患者生存期延长等因素，我国心衰患病率呈持续升高趋势。流行病学调查显示，目前我国已有心衰患者1370万，心衰的防治工作面临着严峻的挑战。
近年来，中西医结合治疗心衰的研究探索得到了领域内越来越多的关注，并取得了诸多积极成果，以络病理论指导研发的芪苈强心胶囊在心衰防治中的应用和相关循证医学研究取得了重大突破，得到了令人惊喜的结果，为临床心衰的防治提供了新思路和更多治疗选择。在第十七届国际络病学大会上，南方医科大学附属南方医院许顶立教授结合当前领域内指南及最新进展，对心衰患者水钠潴留的临床治疗策略以及芪苈强心胶囊的应用等进行了学术报告，并发表了自己的观点。

充分评估容量状态
利尿是改善心衰患者症状管理的重要措施

许顶立教授指出，水钠潴留是心力衰竭患者出现症状的主要原因，因此，如何迅速减轻水钠潴留是缓解患者症状的主要难题。
在《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》（简称《心衰指南》）中，对于慢性射血分数降低的心衰（HFrEF）患者，推荐采用三步曲治疗策略。
第一步，对所有新确诊的患者应尽早使用“ACEI/ARB+β受体阻滞剂+利尿剂”，以利尿剂治疗水钠潴留，缓解患者症状。如治疗有效则维持治疗方案，无效则进入第二步治疗。
第二步，三种药物、两种非药物的治疗方案，即根据患者不同的情况个体化加用醛固酮受体拮抗剂、ARNI、伊伐布雷定以及心脏再同步治疗（CRT）/植入式心脏复律除颤器（ICD）。
第三，如果患者心衰症状仍然持续，则需要考虑加用地高辛。但对于急性心衰患者，因有5%的患者可能为低容量状态，因此，在治疗前需要充分评估患者的容量状态，给予其合适的治疗。
虽然《心衰指南》推荐利尿剂作为治疗心衰患者水钠潴留状态的首选治疗方案，但由于利尿剂的副作用，临床应用仍需谨慎。目前临床常用的利尿剂为袢利尿剂，即呋塞米。虽然在缓解患者症状方面具有很好的疗效，但其是一把双刃剑，用量过大会导致低血压、肾功能不全或电解质紊乱等副作用，抵消其缓解的水钠潴留带来的获益。
故而，许顶立教授特别指出，如何用好利尿剂，关键是要加强医生对于心衰患者容量管理的认识。《心力衰竭容量管理中国专家建议》给出了完整的容量管理流程，包括：①准确评估容量状态；②确定容量管理目标；③选择合适的治疗措施；④制定个体化的容量管理方案。

对于心衰患者容量管理的药物治疗选择。许顶立教授指出，近年来国际上在心衰防治领域取得了突破性的进展，提供了新的治疗手段。目前在临床实践中，除了常用的“老三样”，即襻利尿剂、噻嗪类利尿剂、保钾利尿剂外，又增加了“新四样”，包括血管加压素V2受体拮抗剂、重组人脑利钠肽、钠-葡萄糖协同转运蛋白（SGLT）-2抑制剂以及具有中国特色的药物芪苈强心胶囊。许顶立教授直言：“非常高兴看到在心衰治疗领域，能够有芪苈强心胶囊这样一个好的药物可以应用。如果我们能把中西医结合好，就能够给心衰患者带来更多的临床获益。”
许顶立教授介绍，早在2013年发表的一项关于芪苈强心胶囊治疗慢性心衰的随机、双盲、安慰剂对照的多中心临床研究证实，对于射血分数降低、使用西药治疗仍有症状的难治性心衰，在标准治疗基础上加用芪苈强心胶囊后，可以降低血液中NT-ProBNP水平、增加6分钟步行运动距离，显著改善患者症状。该项研究由李新立教授牵头完成，在全国共纳入512例患者，证实了芪苈强心胶囊在心衰治疗中的应用价值。
许顶立教授指出，该研究的论文发表在心血管领域全球排名前三的重要杂志《美国心脏病学会杂志》(JACC)上。这也从另一层面体现了芪苈强心胶囊循证医学研究的学术价值。可以说芪苈强心胶囊的这项循证医学研究推动了我国心衰指南的更新，正是基于这一项研究结果，2018版《心衰指南》新增芪苈强心胶囊在心衰防治的应用内容，并对该研究结果进行了具体介绍，为临床实践提供了指导，成为这一指南的“中国特色”。

对于芪苈强心胶囊在心衰患者容量管理中的作用，许顶立教授介绍，其所在团队的研究结果显示，利尿作用可能是芪苈强心胶囊具有优异疗效的机制之一。许顶立教授团队利用动物模型开展的基础研究发现，无论使用小剂量、中剂量或大剂量，芪苈强心胶囊都具有较好的利尿作用，且不会导致低钠血症的发生。通过对其机制探索的结果显示，芪苈强心胶囊可以降低肾脏远曲小管和集合管，尤其是集合管中的水通道蛋白的表达，在利尿的同时不会导致水重吸收增加。基于此，在临床上将芪苈强心胶囊和呋塞米联用时，可以显著减少呋塞米对于血钠水平的不良影响。
这种中西医结合治疗模式应是我国心衰治疗取得的长足进步。此外，在临床上，对于慢性心衰同时合并痛风或高尿酸血症的患者，许顶立教授认为，“呋塞米+SGLT-2抑制剂+醛固酮受体拮抗剂+芪苈强心胶囊” 可为首选方案。